Najaarscongres 2020

Johan Vlaeyen

Johan Vlaeyen is hoogleraar Gezondheidspsychologie aan de KU Leuven en Maastricht University. Op het najaarscongres geeft hij de lezing 'Small is beautiful', over de toepassing van Single-Case Experimentele Designs (SCED's) in de gedragstherapie.

Hoe evidence-based werkt de ggz?
'Er is in de ggz nog veel ruimte om meer evidence-based te werken, en dat kan op verschillende manieren. De meeste behandelaars gaan daarvoor op zoek naar protocollen die zijn opgesteld voor groepen patiënten, omdat ze dan tenminste met enige zekerheid kunnen stellen dat de in te zetten behandeling effectief zal zijn bij de patiënt. Het behandelprotocol fungeert dan als leidraad voor de behandeling, vanuit de gedachte dat de individuele patiënt vergelijkbaar is met de patiëntengroep waarvoor het protocol is geschreven. Echter, waar we in de ggz vaak tegenaan lopen is de grote heterogeniteit en co-morbiditeit onder onze patiënten; veel van hen voldoen maar gedeeltelijk aan een diagnostische classificatie, vaak hebben cliënten ook kenmerken van andere diagnoses. Dan wordt het lastig om een passend protocol te vinden.'

Hoe lossen behandelaars dat op?
'Behandelaars passen protocollen aan; halen er elementen uit, of voegen iets toe. De meeste behandelaars hebben geen tijd om veel meer te doen en dat is prima - dit is al heel wat -, maar als we onze "eigen protocollen" toepassen, weten we eigenlijk nog niet precies of we goed bezig zijn. We weten dan nog niet of wat we doen ook evidence-based is voor het betreffende individu; oftewel of we daarmee daadwerkelijk werken aan de behandeldoelen voor die patiënt. Dat goed monitoren, gebeurt relatief weinig. In het beste geval houden behandelaars een voor- , tussen- en nameting (met vragenlijsten) - en nogmaals, dat is al heel mooi -, maar meestal blijft het bij het afnemen van een vragenlijst na de behandeling: "en, bent u weer tevreden met uzelf, uw leven?"'

Monitoren kan nog beter dan herhaaldelijk meten?
'Ja, want hoewel de vragenlijsten best betrouwbaar zijn (stabiel over tijd), gaat het wel om een momentopname en zijn ook deze gebaseerd op gemiddelden van grote groepen. Het is dus maar de vraag of deze metingen ook representatief zijn voor hoe het met een individu door de tijd heen gaat. Dat zijn beperkingen, want dat betekent dat de gegevens van dergelijke vragenlijsten misleidend kunnen zijn, en dat we de behandeleffecten onderschatten of overschatten.'

Wat stel je voor?
'Een geheel andere aanpak, waarvoor we de groepen even laten voor wat ze zijn. Groepsprotocollen zijn wel een goed startpunt en ook protocollen personaliseren kan bijdragen aan de effectiviteit van de behandeling, maar nog beter is om op een andere manier evidence-based te werken, namelijk door gebruik te maken van een experimentele opzet binnen één patiënt; door evidentie te verzamelen over de werkzaamheid van de behandeling bij het betreffende individu.'

Je refereert aan Single-Case Experimentele Designs (SCED's)?
'Dat klopt, SCED's zijn gerandomiseerde onderzoekdesigns waarin een enkele unit (bijvoorbeeld een cliënt, of een klas met kinderen) gedurende een bepaalde periode herhaaldelijk wordt geobserveerd - niet alleen aan het begin en einde van een behandeling, maar dagelijks -, om te kunnen vaststellen wat het effect is van (tenminste) één gemanipuleerde variabele (de behandeling) op die betreffende unit. Die dagelijkse observaties worden vastgelegd in digitale dagboeken, waardoor duidelijk zichtbaar is wordt welke effecten en fluctuaties er optreden in de klachten en stemmingen van de cliënt. Een tweede voordeel van SCED's is dat we metingen kunnen doen met een grote relevantie voor dat specifieke individu, aangezien we daarbij niet meer afhankelijk zijn van standaard vragenlijsten.

Hoe werkt een SCED?
'In het anamnese gesprek identificeren we individuele bezorgheden, angsten en persoonlijke doelen. Deze bevragen en monitoren we in een (digitaal) dagboek. Op basis van die herhaaldelijke (continue) metingen kunnen voor- tijdens en na de behandeling wezenlijke veranderingen worden vastgesteld. Afhankelijk van de uitkomsten kan de behandeling worden vervolgd, aangepast of gestopt. Dankzij die continue metingen van persoonlijke informatie - wat gebeurt er bij deze patiënt? - heeft een behandelaar veel meer evidentie om belangrijke besluiten te nemen.'

Waarom is het tegenwoordig wel realistisch om in te zetten op SCED's en tien jaar geleden niet?
'Er zijn inmiddels goede SCED-handleidingen; we hebben elektronische dagboeken die patiënten eenvoudig op hun smartphone kunnen installeren; alle cliëntgegevens kunnen automatisch worden opgeslagen, er is gratis software waarmee we die gegevens met één klik visualiseren in functionele grafieken; en er zijn statistische instrumenten waarmee we kunnen vaststellen of de geobserveerde veranderingen bij een individu ook betekenisvol zijn. De implementatie daarvan vraagt nog wel wat aandacht.'

David Tolin

David Tolin is oprichter van het Anxiety Disorders Center van het Institute of Living, adjunct Professor Psychiatrie aan Yale University, president van de Association for Behavioral and Cognitive Therapies en hoofdonderzoeker aan het National Institutes of Health (VS).

Waar gaat je lezing over?
'Die is gericht op clinici die onderzoek willen integreren in hun behandelingen. Veel behandelaars zijn wel geïnteresseerd in de wetenschap, maar weten niet zo goed hoe zij zich daar ook in de praktijk op kunnen toeleggen. Op het congres doe ik daarvoor een aantal suggesties, zodat behandelaars daar per direct mee kunnen beginnen.'

Hoe kunnen clinici tegelijkertijd behandelaar en onderzoeker zijn?
'Mijn eerste suggestie is dat clinici daarvoor zoveel mogelijk inzetten op empirisch gestaafde behandelingen, wat ook veronderstelt dat zij in staat zijn om te bepalen welke interventies volgens het laatste onderzoek het effectiefst zijn in de behandeling van een specifieke stoornis of klacht.
Ten tweede zou ik clinici ertoe willen bewegen om zich in hun werk op te stellen als 'lokale klinische wetenschappers'. Daarmee bedoel ik dat zij hun eigen behandelpraktijk gebruiken als een kennis-laboratorium waaruit zij empirische gegevens putten. Derde punt: behandelaren die verbonden zijn aan ggz-instellingen kunnen deelnemen aan projecten rondom kwaliteitsverbetering, bijvoorbeeld projecten over best practices en kostenbesparingen. Tenslotte kunnen de meest ambitieuze clinici daarvoor een 'Practice research network' opzetten, een netwerk waarin academici en clinici zich samen over belangrijke praktijkvragen buigen.'

Hoe werkt dat precies, zo'n Practice research network?
'Daarvoor komen clinici en wetenschappers periodiek samen om belangrijke thema's uit het werkveld te bespreken waarover zij het eens proberen te worden, zoals over de vaststelling van een kernbatterij van evidence-based meetinstrumenten die elke behandelaar in zijn behandelpraktijk kan gebruiken. Dergelijke beslissingen worden dan gemaakt op basis van een veelheid aan data die afkomstig zijn uit het netwerk. Die grote hoeveelheden, systematisch verzamelde data worden geclusterd, zodat we er specifieke hypothesen mee kunnen toetsen die van direct belang zijn voor de behandeling van patiënten, zoals hypothesen over de aard en grootte van de veranderingen die patiënten na een bepaalde interventie doormaken, of hypothesen over de effectgrootte van een bestaande, individuele interventie op groepen.'

Hebben behandelaars voldoende tijd en middelen om onderzoek te doen?
'Ik ben ervan overtuigd dat vrijwel alle clinici tot op zekere hoogte meer onderzoekmatig kunnen werken. Dat wil zeker niet zeggen dat ze daarvoor ook moeten publiceren in hoogstaande wetenschappelijke tijdschriften; de meeste behandelaars zijn immers niet in de positie om een RCT op te zetten - dat blijft grotendeels voorbehouden aan academici -, maar wetenschap heeft vele facetten; in mijn opvatting ben je ook onderzoeker als je de wetenschap op een goede manier weet in te zetten voor je praktijk.'