Najaarscongres 2020: Practice what you preach

Goed uitgevoerde evidence-based behandelingen verbeteren de kwaliteit en de veiligheid van de zorg aanzienlijk. Daar is voldoende bewijs voor.  Voor vrijwel elke aandoening bestaat inmiddels een zorgstandaard. Maar hoe evidence-based werken we eigenlijk? Is persoonsgerichte zorg ook een vorm van evidence-based werken? En persoonsgerichte zorg en richtlijnen, gaan die twee wel samen? Waarom roept dit onderwerp vaak zoveel weerstand op? En is deze weerstand terecht?

Een thema als dit vraagt om ook eens kritisch te kijken naaronszelf. In hoeverre houden we ons aan de evidence-based praktijk? Wijken wij zelf ook niet - stiekem of met opzet - regelmatig af van de richtlijnen en laten onze vingerafdruk achter? Wanneer is afwijken geoorloofd of zelfs noodzakelijk? Practice what you preach heeft ook te maken met de discrepantie die we soms constateren tussen onze adviezen aan anderen en ons eigen gedrag: in hoeverre nemen wij de adviezen die wij aan onze patiënten en supervisanten geven zelf ter harte? We gaan het er uitgebreid over hebben tijdens het najaarscongres van 2020.

Programma-opzet

Het congres is dit jaar online op donderdag 5 november. Het programma bestaat uit verschillende plenaire sessies, met in de hoofdrol de keynotesprekers, afgewisseld met drie parallelsessies bestaande uit workshops, symposia en clinical masterclasses. Tussendoor is er voldoende gelegenheid voor ontspanning en entertainment. 

Houd de website in de gaten! Achter de schermen werken we hard aan een interactief, aantrekkelijk en afwisselend programma.   

Keynotesprekers

•    Bea Tiemens: "Een behandelplan is een hypothese die je telkens zou moeten toetsen"

  Bea Tiemens is hoogleraar Evidence-based practice in mental health care aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Op het najaarscongres geeft zij de lezing Mijn cliënt is echt anders! Evidence-based werken is persoonlijker áls je denkt!

  Hoe urgent is het congresthema practice what you preach?
  'Zeer urgent, want het duurt nog steeds erg lang voordat wetenschappelijke kennis de praktijk bereikt, daar staat gemiddeld tien jaar voor. Al gaat het met de digitalisering tegenwoordig mogelijk sneller, toch hebben we nog een inhaalslag te maken. Toevallig voeren we bij ggz-instelling Pro Persona nu gesprekken over hoe we actuele kennis kunnen integreren in de zorg, over hoe we behandelaren kunnen helpen om up-to-date te blijven, maar ook over hoe we onderzoeksvragen op een goede manier naar boven kunnen halen. En dat is niet eenvoudig.'

  Wordt er onvoldoende evidence-based gewerkt?
  'Dat ligt eraan hoe je evidence-based werken definieert, daar wordt verschillend over gedacht. Doorgaans zien ggz-instellingen er wel op toe dat behandelaars evidence-based werken, dat zij de richtlijnen volgen, maar is een behandelprotocol ook altijd effectief? Sommige patiënten hebben er baat bij, andere niet. En dat kan dan ook weer nieuwe vragen oproepen: waarom reageert deze patiënt niet?'

  Behandelaren volgen de protocollen te strikt op?
  'Ook daarover zijn de meningen verdeeld, en hiervoor is ook de evidence is niet eenduidig. Er zijn wel degelijk studies die laten zien dat het goed volgen van een protocol de behandeluitkomsten verbetert. Echter, als je strikt volgens het depressie-protocol werkt, behandel je alle patiënten met dezelfde aandoening op dezelfde manier. Daar is - als eerste behandelstap - niets op tegen, maar als de standaardbehandeling niet aanslaat, schrijft de richtlijn bijvoorbeeld voor om hieraan pillen toe te voegen. Ik vind het merkwaardig om dat te doen zonder eerst de vraag te stellen waarom de patiënt niet met een standaardbehandeling geholpen is. Michael Lambert - ik noem hem wel eens onze ROM-goeroe - adviseert het volgende: als uit de ROM blijkt dat de patiënt ‘offtrack’ is - als hij of zij niet goed op de behandeling reageert - kun je eerst kijken wat er aan de hand is: 1) spelen er life events, 2) is hij of zij wel gemotiveerd, 3) hoe goed is de therapeutische relatie, en 4) heeft de patiënt voldoende sociale steun? Kortom, volg vooral de protocollen, maar wikkel niet het gehele protocol af zonder tussentijds met de ROM te monitoren of je op de goede weg bent.'

  Dat gebeurt toch al, mag ik aannemen?
  'Gelukkig is de ROM langzamerhand niet meer weg te denken uit de ggz, maar de ROM wordt nog niet altijd gebruikt om ook tussentijds te checken of de behandeling aanslaat. Ik zie een behandelplan als een hypothese waarvan je vooraf nooit weet of die klopt, en een hypothese moet je toetsen. Als de behandeling niet uitpakt zoals je had verwacht, kijk je welk deel van de starthypothese niet meer klopt. Misschien is de patiënt in de tussentijd zijn of haar werk kwijt geraakt, of is diens relatie verbroken; ook dat kunnen redenen zijn dat een behandeling minder goed aanslaat dan verwacht.'

  Waarom houden veel behandelaars vast aan het protocol?
  'Ze hebben hoop. Veel behandelaren zijn positief ingesteld, en dat is goed, want dat geven ze door aan de patiënt, een deel is van het (placebo-)effect. De keerzijde is dat zij ondanks alles zelf vaak ook blijven denken dat een behandeling uiteindelijk succesvol zal uitpakken. Dat is niet omdat behandelaren zo onnozel zijn, dat is een menselijke eigenschap. In het algemeen verwachten mensen succes, geen mislukking. Dit noemen we de self-serving bias: mensen zijn geneigd om hun successen aan toe te schrijven - bijvoorbeeld aan hun eigen vaardigheden of intelligentie - en om hun falen toe te schrijven aan externe omstandigheden, of aan anderen. Deze optimistische attitude is ook terug te vinden in de self-assessment bias: mensen schatten zichzelf - hun eigen vaardigheden en kennis - beter in dan ze zijn.'

  Waarom is die ‘tunnelvisie’ zo hardnekkig?
  'Omdat nog best veel behandelaren denken dat een aanvankelijke verslechtering van de klachten een goede afloop inluidt. Hier is echter weinig evidentie voor. In veel onderzoek zien we dat het beloop van klachten in het begin van de behandeling, de ‘early change’ - vroege verandering - behoorlijk voorspellend is voor het behandelsucces. Ik zeg vaak: een goed begin is een goed eind, en een slecht begin is slecht eind.'

  Welke vraag moet centraal staan in het debat?
  'We moeten nadenken over hoe we behandelaren kunnen faciliteren om hypothese-toetsend te werken. De ROM is hiervoor onmisbaar, maar zorg bijvoorbeeld ook voor een inzichtelijk dossier, zodat je weet wat je in je behandelhypothesen en behandeldoelen opneemt. En gelukkig is er weer een open discussie mogelijk over welke ROM-instrumenten behandelaren bruikbaar vinden. Dat is niet voor elke groep cliënten en elke setting hetzelfde. Geef bij voorkeur ook cliënten daarin een stem, zodat het toetsen en evalueren echt een gezamenlijk proces is.'

•    Johan Vlaeyen: "Laten we inzetten op Single-Case Experimentele Designs"

  Johan Vlaeyen is hoogleraar Gezondheidspsychologie aan de KU Leuven en Maastricht University. Op het najaarscongres geeft hij de lezing 'Small is beautiful', over de toepassing van Single-Case Experimentele Designs (SCED's) in de gedragstherapie.

  Hoe evidence-based werkt de ggz?
  'Er is in de ggz nog veel ruimte om meer evidence-based te werken, en dat kan op verschillende manieren. De meeste behandelaars gaan daarvoor op zoek naar protocollen die zijn opgesteld voor groepen patiënten, omdat ze dan tenminste met enige zekerheid kunnen stellen dat de in te zetten behandeling effectief zal zijn bij de patiënt. Het behandelprotocol fungeert dan als leidraad voor de behandeling, vanuit de gedachte dat de individuele patiënt vergelijkbaar is met de patiëntengroep waarvoor het protocol is geschreven. Echter, waar we in de ggz vaak tegenaan lopen is de grote heterogeniteit en co-morbiditeit onder onze patiënten; veel van hen voldoen maar gedeeltelijk aan een diagnostische classificatie, vaak hebben cliënten ook kenmerken van andere diagnoses. Dan wordt het lastig om een passend protocol te vinden.'

  Hoe lossen behandelaars dat op?
  'Behandelaars passen protocollen aan; halen er elementen uit, of voegen iets toe. De meeste behandelaars hebben geen tijd om veel meer te doen en dat is prima - dit is al heel wat -, maar als we onze "eigen protocollen" toepassen, weten we eigenlijk nog niet precies of we goed bezig zijn. We weten dan nog niet of wat we doen ook evidence-based is voor het betreffende individu; oftewel of we daarmee daadwerkelijk werken aan de behandeldoelen voor die patiënt. Dat goed monitoren, gebeurt relatief weinig. In het beste geval houden behandelaars een voor- , tussen- en nameting (met vragenlijsten) - en nogmaals, dat is al heel mooi -, maar meestal blijft het bij het afnemen van een vragenlijst na de behandeling: "en, bent u weer tevreden met uzelf, uw leven?"'

  Monitoren kan nog beter dan herhaaldelijk meten?
  'Ja, want hoewel de vragenlijsten best betrouwbaar zijn (stabiel over tijd), gaat het wel om een momentopname en zijn ook deze gebaseerd op gemiddelden van grote groepen. Het is dus maar de vraag of deze metingen ook representatief zijn voor hoe het met een individu door de tijd heen gaat. Dat zijn beperkingen, want dat betekent dat de gegevens van dergelijke vragenlijsten misleidend kunnen zijn, en dat we de behandeleffecten onderschatten of overschatten.'

  Wat stel je voor?
  'Een geheel andere aanpak, waarvoor we de groepen even laten voor wat ze zijn. Groepsprotocollen zijn wel een goed startpunt en ook protocollen personaliseren kan bijdragen aan de effectiviteit van de behandeling, maar nog beter is om op een andere manier evidence-based te werken, namelijk door gebruik te maken van een experimentele opzet binnen één patiënt; door evidentie te verzamelen over de werkzaamheid van de behandeling bij het betreffende individu.'

  Je refereert aan Single-Case Experimentele Designs (SCED's)?
  'Dat klopt, SCED's zijn gerandomiseerde onderzoekdesigns waarin een enkele unit (bijvoorbeeld een cliënt, of een klas met kinderen) gedurende een bepaalde periode herhaaldelijk wordt geobserveerd - niet alleen aan het begin en einde van een behandeling, maar dagelijks -, om te kunnen vaststellen wat het effect is van (tenminste) één gemanipuleerde variabele (de behandeling) op die betreffende unit. Die dagelijkse observaties worden vastgelegd in digitale dagboeken, waardoor duidelijk zichtbaar is wordt welke effecten en fluctuaties er optreden in de klachten en stemmingen van de cliënt. Een tweede voordeel van SCED's is dat we metingen kunnen doen met een grote relevantie voor dat specifieke individu, aangezien we daarbij niet meer afhankelijk zijn van standaard vragenlijsten.

  Hoe werkt een SCED?
  'In het anamnese gesprek identificeren we individuele bezorgheden, angsten en persoonlijke doelen. Deze bevragen en monitoren we in een (digitaal) dagboek. Op basis van die herhaaldelijke (continue) metingen kunnen voor- tijdens en na de behandeling wezenlijke veranderingen worden vastgesteld. Afhankelijk van de uitkomsten kan de behandeling worden vervolgd, aangepast of gestopt. Dankzij die continue metingen van persoonlijke informatie - wat gebeurt er bij deze patiënt? - heeft een behandelaar veel meer evidentie om belangrijke besluiten te nemen.'

  Waarom is het tegenwoordig wel realistisch om in te zetten op SCED's en tien jaar geleden niet?
  'Er zijn inmiddels goede SCED-handleidingen; we hebben elektronische dagboeken die patiënten eenvoudig op hun smartphone kunnen installeren; alle cliëntgegevens kunnen automatisch worden opgeslagen, er is gratis software waarmee we die gegevens met één klik visualiseren in functionele grafieken; en er zijn statistische instrumenten waarmee we kunnen vaststellen of de geobserveerde veranderingen bij een individu ook betekenisvol zijn. De implementatie daarvan vraagt nog wel wat aandacht.'

•    Trudy van der Weijden: "Geef patiënten een volwaardige stem in de richtlijnontwikkeling"

  Trudy van der Weijden is hoogleraar Implementatie van richtlijnen en samen beslissen in de geneeskunde, aan Maastricht University. Zij doet onder meer onderzoek naar het integreren van patiëntperspectieven in richtlijnen, en naar patiëntparticipatie in medische besluitvorming.

  Waaruit bestaat het spanningsveld tussen richtlijnen en persoonsgerichte zorg?
  'Richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, maar behandelaren passen deze toe in de ontmoeting met een patiënt, en daarin schuilt een conflict: de aanbevelingen komen tot stand in randomized controled trials onder honderden - zo niet duizenden - mensen, maar in hoeverre gaan ze op voor de unieke persoon die we in onze praktijk behandelen?'

  Hoe voorkomen we dat richtlijnen 'dogmatisch' worden toegepast?
  'Het begint al bij het opstellen van de richtlijnen: welke input is relevant? Dat we daarin op de wetenschap varen, is nog niet zo lang vanzelfsprekend. Vroeger werd medische kennis overgedragen van gezel op gezel. Dat heeft de geneeskunde mooie dingen gebracht, maar ook rariteiten. Zo moest mijn moeder na de bevalling tien dagen in het kraambed blijven liggen, dat was algemeen beleid. Hierdoor kregen veel vrouwen last van trombosebenen, en sommige vrouwen zijn hier zelfs aan overleden. Tegenwoordig baseren we alle interventies op evidence, al is dat in de ggz wat lastiger dan in de reguliere geneeskunde.'

  Waarom is evidence verzamelen lastiger in de ggz?
  'In de reguliere geneeskunde wordt veel onderzoek gedaan met placebo's, blinde metingen, met Randomized Controled Trials (RCT's). Dat zijn vooral kwantitatieve metingen, waarmee vragen kunnen worden beantwoord als: bij welke patiënten treedt genezing op, hoe lang leven die patiënten, welke patiënten krijgen griep? Kortom, turven geblazen. Maar hoe meet je nou of patiënten echt beter worden van een psychotherapeutische sessie, hoe maak je daarvan een placebo en hoe borg je dat zelfrapportages en cultuurverschillen de onderzoeksresultaten niet vertekenen?'

  Ook in het opstellen van de richtlijnen zie je uitdagingen, welke?
  'Daarbij zijn natuurlijk vele stakeholders betrokken, en het is belangrijk dat ook de patiënten zich goed laten vertegenwoordigen in de richtlijncommissies. Als je een richtlijn enkel vanuit het professionele perspectief opstelt, wordt het nooit een goede richtlijn.'

  Patiënten worden toch vertegenwoordigd?
  'Het Trimbos-instituut doet zijn best, maar het overleg in de richtlijncommissies is erg complex; daarin wordt de verzamelde evidence gewogen op allerlei ingewikkelde methodologische aspecten. Wil je alle discussies over RCT's en cohortstudies goed kunnen volgen, dan moet je tenminste een academische achtergrond hebben. Dat kan niet de bedoeling zijn, maar wat blijkt nu uit de ervaringen met patiëntvertegenwoordigers die aan tafel zitten bij de richtlijnontwikkeling? Zij proto-professionaliseren: na verloop van tijd nemen ze de visie van de professionals over, waardoor ze het onbevooroordeelde patiëntperspectief niet meer kunnen innemen.'

  Proto-professionaliseren, hoe werkt dat?
  'Bijvoorbeeld: als reumapatiënten geen medicatie nemen, gaan hun gewrichten stuk. In de richtlijnen wilden reumatologen daarom aanbevelingen doen over de dosering van in RCT's ontwikkelde pillen. Geïntimideerd door de ingewikkelde discussies in de commissie, staken de patiëntvertegenwoordigers pas laat - schoorvoetend - hun hand op: 'dokters, we zijn onder indruk van jullie kennis en kunde, maar jullie hebben het enkel over pillen en gewrichten; van reuma word je ook doodmoe.' Met als resultaat dat in de richtlijnen nu een aanbeveling is opgenomen over wat behandelaars reumapatiënten kunnen adviseren bij vermoeidheid. In mijn lezing bespreek ik strategieën om patiëntvertegenwoordigers een volwaardige stem te geven in de richtlijnontwikkeling. '

  Hoe zorg je ervoor dat patiënten een volwaardige stem krijgen in richtlijncommissie?
  'Dat begint al bij het samenstellen van de commissie: er moet een voorzitter worden gekozen die openstaat voor patiënten, en die daarin wordt getraind. De patiëntvertegenwoordiger kan beter niet alleen in de commissie zitten; hij of zij moet een buddy hebben, en is bij voorkeur aanwezig met een groepje lotgenoten. Patiëntvertegenwoordigers moeten ook verder kunnen denken dan hun eigen persoon, ze moeten de doelgroep van patiënten kunnen vertegenwoordiger.'

  Hoe pakt dit uit in de ggz?
  'Met de groeiende inspraak van patiënten worden de richtlijnen persoonsgerichter: heeft iemand een lichte depressie, dan zijn er zoals bekend meerdere mogelijkheden: pillen, gedragstherapie, een combinatie, of een zorgvuldige wait and see benadering. Behandelaar en patiënt kiezen daaruit dan samen de aanpak die het best bij de patiënt past. 'Richtlijnen nieuwe stijl' zijn zo geformuleerd dat je patiënten 'een menu' kunt aanbieden. De behandelaar legt de patiënt uit wat de richtlijnen zijn, biedt hem of haar mogelijkheden en laat de patiënt dan terugkomen voor een tweede consult, waarin de behandelaar en patiënt samen voor een aanpak kiezen.
  Op die manier gaan evidence-based care en persoonsgerichte zorg prima samen. De verhouding tussen behandelaar en patiënt is niet gelijkwaardig, maar we kunnen wel gelijkwaardigheid nastreven in het verhaal dat ze samen maken; door het gezamenlijk vaststellen van het probleem. Dat moet dus de uitkomst zijn van een dialoog, daarin moet de stem van de patiënt weerklinken.'

•    David Tolin: "Clinici moeten wetenschappelijker te werk gaan"

  David Tolin is oprichter van het Anxiety Disorders Center van het Institute of Living, adjunct Professor Psychiatrie aan Yale University, president van de Association for Behavioral and Cognitive Therapies en hoofdonderzoeker aan het National Institutes of Health (VS).

  Waar gaat je lezing over?
  'Die is gericht op clinici die onderzoek willen integreren in hun behandelingen. Veel behandelaars zijn wel geïnteresseerd in de wetenschap, maar weten niet zo goed hoe zij zich daar ook in de praktijk op kunnen toeleggen. Op het congres doe ik daarvoor een aantal suggesties, zodat behandelaars daar per direct mee kunnen beginnen.'

  Hoe kunnen clinici tegelijkertijd behandelaar en onderzoeker zijn?
  'Mijn eerste suggestie is dat clinici daarvoor zoveel mogelijk inzetten op empirisch gestaafde behandelingen, wat ook veronderstelt dat zij in staat zijn om te bepalen welke interventies volgens het laatste onderzoek het effectiefst zijn in de behandeling van een specifieke stoornis of klacht.
  Ten tweede zou ik clinici ertoe willen bewegen om zich in hun werk op te stellen als 'lokale klinische wetenschappers'. Daarmee bedoel ik dat zij hun eigen behandelpraktijk gebruiken als een kennis-laboratorium waaruit zij empirische gegevens putten. Derde punt: behandelaren die verbonden zijn aan ggz-instellingen kunnen deelnemen aan projecten rondom kwaliteitsverbetering, bijvoorbeeld projecten over best practices en kostenbesparingen. Tenslotte kunnen de meest ambitieuze clinici daarvoor een 'Practice research network' opzetten, een netwerk waarin academici en clinici zich samen over belangrijke praktijkvragen buigen.'

  Hoe werkt dat precies, zo'n Practice research network?
  'Daarvoor komen clinici en wetenschappers periodiek samen om belangrijke thema's uit het werkveld te bespreken waarover zij het eens proberen te worden, zoals over de vaststelling van een kernbatterij van evidence-based meetinstrumenten die elke behandelaar in zijn behandelpraktijk kan gebruiken. Dergelijke beslissingen worden dan gemaakt op basis van een veelheid aan data die afkomstig zijn uit het netwerk. Die grote hoeveelheden, systematisch verzamelde data worden geclusterd, zodat we er specifieke hypothesen mee kunnen toetsen die van direct belang zijn voor de behandeling van patiënten, zoals hypothesen over de aard en grootte van de veranderingen die patiënten na een bepaalde interventie doormaken, of hypothesen over de effectgrootte van een bestaande, individuele interventie op groepen.'

  Hebben behandelaars voldoende tijd en middelen om onderzoek te doen?
  'Ik ben ervan overtuigd dat vrijwel alle clinici tot op zekere hoogte meer onderzoekmatig kunnen werken. Dat wil zeker niet zeggen dat ze daarvoor ook moeten publiceren in hoogstaande wetenschappelijke tijdschriften; de meeste behandelaars zijn immers niet in de positie om een RCT op te zetten - dat blijft grotendeels voorbehouden aan academici -, maar wetenschap heeft vele facetten; in mijn opvatting ben je ook onderzoeker als je de wetenschap op een goede manier weet in te zetten voor je praktijk.'