Hoe kunnen we met kennis uit onderzoek, een bijdrage leveren aan de houdbaarheid van de GGZ zorg?
dr. Maarten Merkx
HSK, NL Mental Care group
nummer
56
Opgenomen in sessies
Donderdag, 15.00 uur, Zaal 65
Kernwoorden
Doeltreffendheid, doelmatigheid, houdbaarheid onder druk
Tags doelgroep
Volwassenen
Tags thematiek en problematiek
Persoonlijkheidsstoornissen
Stemmingsstoornissen
Angststoornissen
Trauma en PTSS
Tags streams
Cognitieve (gedrags)therapie
EMDR
Beknopte samenvatting van het symposium
Volgens de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR, 2021) staat de houdbaarheid van de zorg, waaronder de GGZ, onder druk. De zorgvraag stijgt, terwijl er sprake is van een groot en blijvend personeelstekort en te krappe financiële kaders waardoor het in de (nabije) toekomst mogelijk lastig wordt elke zorgvraag adequaat te beantwoorden. Om binnen de GGZ iedereen een effectieve behandeling te kunnen blijven bieden, moeten we op zoek naar efficiëntere interventies en behandelmogelijkheden, zonder dat er ingeboet wordt aan effectiviteit. In dit symposium ligt de focus op het efficiënter inzetten van kennis, meetinstrumenten en behandelingen op verschillende gebieden binnen de zorg, met als doel de druk op de zorg te verlichten.
Zo wordt in de eerste bijdrage de resultaten gepresenteerd van een onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse versie van de Qids, een vragenlijst die de ernst van somberheidsklachten inventariseert. De Qids kent twee versies: een door een therapeut afgenomen gestandaardiseerd en gestructureerd interview (Qids-C) in de behandelkamer en een zelfrapportagelijst (Qids-SR), welke cliënt zelf thuis kan invullen. Het blijkt dat de validiteit en betrouwbaarheid van de Qids-C niet voldoende is. Het verzenden van de Qids-SR voorafgaande aan een intake of behandelsessie geeft meer valide en betrouwbaardere informatie over de ernst van de depressieve klachten met als bijkomend voordeel dat het behandeltijd bespaart.
In de tweede bijdrage worden de resultaten gepresenteerd van een pilotstudie naar het effect van EMDR als tweede stap interventie bij cliënten met een paniekstoornis, die niet geprofiteerd hebben van cognitieve gedragstherapie. Laatstgenoemde behandeling wordt gezien als eerste keuze behandeling. Echter, niet elke cliënt profiteert van CGT. Welke psychologische interventie bij deze cliëntgroep dan wel werkt is niet bekend. In de praktijk wordt meerdere interventies uitgevoerd waaronder EMDR, zonder dat bekend is of het werkt. EMDR als tweede stap interventie is een optie, maar het is niet bekend of EMDR een bijdrage levert aan het alsnog behalen van behandelresultaat. Indien blijkt dat EMRD als tweede stap interventie werkt, dan voorkomt dit een onnodig uitproberen van allerlei interventies bij cliënten wat een bijdrage levert aan zowel de doeltreffendheid als doelmatigheid van een behandeling voor een paniekstoornis bij cliënten die niet profiteren van een eerste keuze behandeling.
De derde bijdrage worden de resultaten gepresenteerd van een pilotstudie (n=40) naar het effect van cognitieve gedragstherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Cluster C passend binnen de kaders van de Guided Informed Treatment for Personality Disorders (GIT-PD; Hutsebaut e.a., 2020). Wachtlijsten voor behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen met gespecialiseerde behandelingen zijn fors en de behandelduur is lang. Vaak zijn de specialistische behandelprogramma’s te duur en te weinig beschikbaar door ontbrekende kwalificaties van therapeuten. CGT binnen de kaders van GIT-PD bij Persoonlijkheidsstoornissen cluster C levert hoopgevende eerste resultaten op. Op basis waarvan een eerste voorzichtige conclusie getrokken kan worden dat deze goedkopere interventie effectief is met een kortere behandelduur.
In de vierde bijdrage wordt een onderzoeksprotocol gepresenteerd van een gerandomiseerd studie naar de effectiviteit van traumagerichte psychotherapie bij volwassen patiënten met een depressie en vroegkinderlijk trauma. Cliënten met depressie en vroegkinderlijk trauma profiteren minder van cognitieve gedragstherapie, en de kans op terugval in depressie na een effectieve CGT is voor deze cliëntengroep groot. De verwachting is dat deze studie kennis oplevert over een effectievere interventie en het voorkomen van terugval voor deze groep cliënten met ernstigere depressies, die vaak op jonge leeftijd ontstaan en regelmatig terugkeren.
Tags flow
Maatschappelijke en beroepsspecifieke factoren die druk leggen op de (jeugd) GGZ
Gevolgen van langdurige/chronische stress/druk op lichaam en geest
Auteurs
Maarten Merkx
HSK, NL Mental Care group
Directeur Inhoudelijk beleid, onderzoek en opleiding
Validiteit en betrouwbaarheid van de QIDS, een ernstmeter voor depressieve klachten
drs. Charlotte Broeder
HSK, NL Mental Care Group
Kernwoorden
QIDS, ernstmeter, depressie, betrouwbaarheid, validiteit
Inhoud van de lezing
Introductie en theoretisch kader:
Bij het diagnosticeren en het behandelen van een depressie wordt het geadviseerd om de ernst van de klachten in kaart te brengen, om zo de inzicht te krijgen in de mate van ernst en het beloop van een behandeling (Spijker et al., 2013). Dit kan gedaan worden middels vragenlijsten. Het is belangrijk dat zulke vragenlijsten valide en betrouwbaar is. Daarnaast is het vanwege tijd- en kostenefficiëntie wenselijk dat de vragenlijst snel af te nemen is en gratis toegankelijk. Veel gebruikte ernstmeters zijn de BDI of de HRSD. Deze hebben echter tekortkomingen (o.a. niet gratis toegankelijk, verouderd concept van depressie dat wordt gemeten). Een vragenlijst die tegemoetkomt aan enerzijds deze tekortkomingen en anderzijds de vraag naar efficiëntie is de Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS) (QIDS; Rush et al., 2003), een vragenlijst van 16 items. Van deze lijst bestaat er een klinisch interview versie (QIDS-C) en een zelfrapportagelijst (QIDS-SR). Deze lijsten zijn reeds in het Nederlands vertaald, maar waren nog niet getoetst op hun psychometrische kwaliteiten. Begin 2022 is het onderzoek hiernaar afgerond. De resultaten worden in deze lezing gepresenteerd.
Materiaal en methodes:
Aan het onderzoek deden 126 deelnemers mee, die allen waren geclassificeerd met een depressieve stoornis. Het onderzoek vond plaats in 3 vestigingen van HSK in het zuiden van Nederland. Bij alle deelnemers werd, op de dag van classificatie, de QIDS-C afgenomen. Daarna vulde elke deelnemer zelf de QIDS-SR, de BDI-II-NL en de PANAS is. Met de verzamelde gegevens werd vervolgens de dimensionaliteit, interne consistentie (betrouwbaarheid), convergente validiteit en divergente validiteit berekend.
Resultaten:
De QIDS-SR had een acceptabele interne consistentie (ordinal alpha = 0.76), een sterke convergente validiteit (Pearson’s r = 0.76) en een sterke divergente validiteit (Pearson’s r = -0.34). De QIDS-C daarentegen had een zwakker interne consistentie (ordinal alpha = 0.51), zwakke convergente validiteit (Pearson’s r = 0.57) en een goede divergente validiteit (Pearson’s r = -0.34).
Discussie en klinische implicatie
De resultaten laten zien dat de QIDS-SR goede psychometrische kwaliteiten heeft: de lijst meet wat het beoogt te meten. De resultaten van de QIDS-C daarentegen zijn minder positief. De resultaten geven aan dat de QIDS-C geen geschikt instrument is om de ernst van depressieve klachten in kaart te brengen. De conclusie is dat de QIDS-SR een stevige vervanger kan zijn voor de gebruikelijk ingezette ernstmeter. Gebruik van de QIDS-C heeft echter, gezien de resultaten, geen meerwaarde en wordt dan ook afgeraden. Het niet afnemen van de QIDS-C tijdens de intake en behandeling bespaart mogelijk spaarzame behandeltijd, welke ingezet kan worden om bestaande wachtlijsten iets te verkorten.
Referenties en literatuur
Rush, A. J., Trivedi, M. H., Ibrahim, H. M., Carmody, T. J., Arnow, B., Klein, D. N., ... & Thase, M. E. (2003). The 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): a psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biological psychiatry, 54(5), 573-583.
Spijker J, Bockting CLH, Meeuwissen JAC, Vliet IM van, Emmelkamp PMG, Hermens MLM, Balkom ALJM van namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
Auteurs
Charlotte Broeder
HSK, NL Mental Care Group
Klinisch psycholoog
De effectiviteit van EMDR als tweede stap interventie bij cliënten met een paniekstoornis die niet opknappen van een CGT behandeling
dr. Katharina Meyerbröker
Universiteit Utrecht, Nederland; Altrecht, Academisch Angstcentrum
Kernwoorden
CGT, EMDR, non response paniekstoornis
Inhoud van de lezing
Introductie:
Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt gezien als eerste keus behandeling voor paniekstoornis met of zonder agorafobie (van Balkom et al., 2013). De effecten van de behandeling lopen echter uiteen: 38-90% van patiënten met een paniekstoornis reageren onvoldoende op CGT (Hofmann et al., 2012). Er van uit gaande dat paniekaanvallen als levensbedreigend/traumatisch ervaren kunnen worden zou Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) een tweede stap interventie kunnen zijn voor mensen met een paniekstoornis die onvoldoende verbeteren met CGT. In een gecontroleerd onderzoek werden positieve effecten van EMDR gevonden in patiënten met een paniek stoornis (Horst et al., 2017). In deze pilotstudie wordt gekeken naar de effecten van EMDR als tweede stap interventie in patiënten met paniekstoornis, die onvoldoende verbeteren in een CGT behandeling.
Materiaal en methode:
Om dit te onderzoeken werd bij patiënten met een paniekstoornis die aangemeld werden voor specialistische behandeling in de 5e en 9e behandelzitting van een geprotocolleerde CGT gericht op de paniekstoornis gemeten in hoeverre ze verbeterden. Indien patiënten minder dan 33% verbeterden op gestandaardiseerde uitkomstmaten, werd hun als tweede stap een EMDR interventie aangeboden, die zich richtte op de paniekaanvallen.
Resultaten:
Van de 25 ingestroomde patiënten reageerde de meerderheid met grote verbetering op de CGT behandeling. Een vijfde van de patiënten liet onvoldoende verbetering zien tijdens de behandeling en werd vervolgens een 5 zittingen durende EMDR interventie aangeboden. De resultaten hiervan zullen op het congres gepresenteerd worden.
Discussie & conclusie:
De resultaten zullen meer inzicht bieden in mogelijke alternatieve strategieën voor de behandeling van paniekstoornis.
Klinische implicaties:
Dit onderzoek draagt bij aan de kennis of EMDR mogelijk als tweede stap interventie kan worden ingezet indien CGT behandeling onvoldoende succesvol is.
Referenties en literatuur
Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research. https://doi.org/10.1007/s10608-012-9476-1
Horst, F., Den Oudsten, B., Zijlstra, W., de Jongh, A., Lobbestael, J., & De Vries, J. (2017). Cognitive behavioral therapy vs. eye movement desensitization and reprocessing for treating panic disorder: A randomized controlled trial. Frontiers in Psychology, 8(AUG). https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.01409
Van Balkom, A. L. J. M., Van Vliet, I. M., Emmelkamp, P. M. G., Bockting, C. L. H., Spijker, J., Hermens, M. L. M., & Meeuwissen, J. A. C. (2013). MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN ANGSTSTOORNISSEN. Multidiciplinaire Richtlijn Angststoornissen (3e Revisie, 2013), 155–184. https://doi.org/10.1007/BF03059802
Auteurs
Katharina Meyerbröker
Universiteit Utrecht, Nederland; Altrecht, Academisch Angstcentrum
onderzoeker, GZ-psycholoog
De effectiviteit van CGT bij persoonlijkheidsstoornissen Cluster C binnen de kaders van GIT-PD, een pilot studie.
dr. Maarten Merkx
HSK, NL Mental Care group
Kernwoorden
CGT, GIT-PD, Persoonlijkheidsstoornissen Cluster C
Inhoud van de lezing
Introductie:
Persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen komen vaak voor met persoonlijkheidsstoornissen vallend binnen cluster C als meest prevalent, namelijk 5% (Winsper et al., 2020). In de klinische praktijk liggen deze cijfers vele malen hoger. In de GGZ standaard Persoonlijkheidsstoornissen (GGZ standaarden, 2017) worden vier specialistische behandelprogramma’s genoemd als eerste keuze behandeling namelijk Dialectische Gedragstherapie, Schema Focused Therapy, Mentalization Based Treatment en Transference-Focusd Psychotherapie.
Jaarlijks ligt het aantal cliënten, dat behandeld wordt voor een persoonlijkheidsstoornis als hoofdclassificatie rond de 60.000. Wachttijden voor diagnostiek en behandeling voor persoonlijkheids-stoornissen zijn fors, de gemiddelde wachttijden tussen aanmelding en de start van een behandeling liggen rond de 22 weken (Vektis, 2022). De gemiddelde behandelduur is hoog, rond 2.5 jaar. Daarnaast is niet duidelijk of deze cliënten ook behandeld worden met de behandel-programma’s die opgenomen zijn in de zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen. (Hermsen, 2011). Een knelpunt is dat er te weinig behandelaren opgeleid zijn in deze complexere behandelingen.
Een mogelijk efficiënter, makkelijker in te zetten en even effectief alternatief is cognitieve gedragstherapie voor persoonlijkheidsstoornissen (Sprey, 2017), gekaderd binnen de Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders (GIT-P; Hutsebaut et al., 2020).
In deze bijdrage worden de resultaten van een pilot studie (n=25) gepresenteerd van een cognitief gedragstherapeutische interventie voor persoonlijkheidsstoornissen Cluster C.
Methode en materiaal:
Het onderzoek is op 6 vestigingen van HSK uitgevoerd. De persoonlijkheidsstoornis Cluster C is bij intake vastgesteld met SCID-5-P. De primaire uitkomstmaten van deze observationele pilotstudie met pre-post meting zijn verandering van de psychische klachten, gemeten met Symptom Questionaire-48 (Carlier et al., 2012), niveau van persoonlijkheidsfunctioneren, gemeten met de Level of Personality Functioning Screener - Brief Form (LPFS-BF; Bach & Hutsenbaut, 2018), gemiddelde wachttijd tussen aanmelding - intake en behandeling, gemiddeld aantal behandelsessies en gemiddelde behandelduur.
Resultaten:
Inmiddels hebben 16 cliënten de behandeling afgerond. De eerste resultaten laten een goede verbetering zien op klachtreductie. Het gemiddeld aantal CGT behandelsessies is bijna 33 sessies en de gemiddelde doorlooptijd van aanmelding tot afsluiting van de behandeling is iets meer dan 400 dagen.
Conclusie & discussie:
De eerste voorlopige resultaten laten zien dat een cognitief gedragstherapeutische interventie gekaderd binnen GIT-PD mogelijk een effectief en efficiënt en alternatief kan zijn voor complexere behandelprogramma’s voor cliënten met een persoonlijkheidsstoornis Cluster C.
Indien blijkt dat de resultaten van een grotere groep behandelde cliënten in lijn zijn met deze voorlopige resultaten lijkt een gerandomiseerde studie waarbij CGT vergeleken wordt met andere state of the art behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen op zijn plaats.
Klinische implicaties:
Deze kleine pilot studie kan mogelijk een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van een effectieve, maar beter beschikbare en toegankelijkere behandelmogelijkheden voor cliënten met een persoonlijkheidsstoornis cluster C.
Referenties en literatuur
Bach, B, & Hutsebaut, J. (2018). Level of Personality Functioning Scale–Brief Form 2.0: Utility in Capturing Personality Problems in Psychiatric Outpatients and Incarcerated Addicts, Journal of Personality Assessment, 100:6, 660-670, DOI: 10.1080/00223891.2018.1428984.
Carlier I, Schulte-Van Maaren Y, Wardenaar K, Giltay E, Van Noorden M, Vergeer P,& Zitman F. (2012). Development and validation of the 48-item Symptom Questionnaire (SQ-48) in patients with depressive, anxiety and somatoform disorders. Psychiatry Res. 2012 Dec 30;200(2-3):904-10. doi: 10.1016/j.psychres.2012.07.035.
Friborg, O., Martinsen, E. W., Martinussen, M., Kaiser, S., Øvergård, K. T., & Rosenvinge, J. H. (2014). Comorbidity of personality disorders in mood disorders: A meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. Journal of Affective Disorders, 152, 1-11.
GGZ Standaarden. (2017). Persoonlijkheidsstoornissen (zorgstandaard 2017). www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/ persoonlijkheidsstoornissen-zorgstandaard-2017/introductie.
Hermens, M. L., van Splunteren, P. T., van den Bosch, A., & Verheul, R. (2011). Barriers to implementing the clinical guideline on borderline personality disorder in the Netherlands. Psychiatric Services, 62, 1381-1383.
Hutsebaut, J., Willemsen, E., Bachrach, N., & Van, R. (2020). Improving access to and effectiveness of mental health care for personality disorders: The Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders (GIT-PD) initiative in the Netherlands. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 7, 1-7.
Sprey, A. (2017). Praktijkboek Persoonlijkheidsstoornissen. DSM-5, diagnostiek, cognitieve gedragstherapie en therapeutische relatie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.
Vektis, 2022. Feiten en cijfers over de wachttijden in de ggz | Vektis.nl
Winsper, C., Bilgin, A., Thompson, A., Marwaha, S., Chanen, A.M., Singh, S.P., Wang, A., & Furtado V. (2020). The prevalence of personality disorders in the community: a global systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 216(2):69-78. doi: 10.1192/bjp.2019.166. PMID: 31298170.
Auteurs
Maarten Merkx
HSK, NL Mental Care group
Directeur Inhoudelijk beleid, onderzoek en opleiding
REStoring mood after Early life Trauma (RESET-psychotherapie): een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van traumagerichte psychotherapie bij volwassen patiënten met een depressie en jeugdtrauma
MSc Anouk Gathier
Amsterdam UMC, locatie VUmc | GGZ inGeest
Kernwoorden
Jeugdtrauma, stress-systeem, depressie, traumagerichte psychotherapie
Inhoud van de lezing
Introductie en theoretisch kader:
Depressie is een van de meest voorkomende, invaliderende mentale aandoeningen, waarbij somber zijn en niet meer kunnen genieten op de voorgrond staat. Jeugdtrauma (misbruik of verwaarlozing voor het 18e levensjaar) geeft gedurende het hele leven meer risico op depressie (Mandelli et al., 2015). Mensen die jeugdtrauma hebben meegemaakt hebben doorgaans ernstigere depressies, die vaak op jonge leeftijd ontstaan en regelmatig terugkeren (Nanni et al., 2012 & Nelson et al., 2017). Daarnaast gaat jeugdtrauma-gerelateerde depressie vaak samen met een ontregeld stress-systeem (o.a. afwijkende cortisolgehaltes en verhoogde ontstekingswaarden in het bloed) en veranderingen in hersengebieden en hersennetwerken die een rol spelen bij emotieregulatie (Kuzminskaite et al., 2021). Momenteel is er geen gerichte behandeling voor dit depressie subtype beschikbaar. De in 2021 opgestarte RESET-psychotherapie studie bekijkt of doelmatige, traumagerichte psychotherapie effectief is in het verminderen van depressieve klachten bij 158 volwassen patiënten met een depressie en jeugdtrauma. Tevens wordt beoogd om meer inzicht te verkrijgen in de (neurobiologische) werkingsmechanismen van het veronderstelde positieve behandeleffect.
Materiaal en methodes:
De RESET-psychotherapie studie is een 12 weken durende, gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie. Het onderzoek is opgezet binnen het Amsterdam UMC, locatie VUmc, en wordt uitgevoerd op verschillende sGGZ-afdelingen van GGZ inGeest, HSK Groep en Altrecht. De ene helft van de deelnemende patiënten volgt een bewezen effectieve depressiebehandeling (‘treatment as usual’). De andere helft krijgt 6-10 sessies traumagerichte psychotherapie, aanvullend op en parallel aan de depressiebehandeling. Binnen de traumabehandeling worden de behandelprotocollen voor EMDR en/of ImRs gevolgd (EMDR bij ervaringen van misbruik en mishandeling en ImRs bij ervaringen van verwaarlozing). Onderzoeksmetingen vinden plaats vóór de randomisatie (basismeting), tijdens de behandeling, na 12 weken behandeling (‘post-treatment’) en 6 maanden na post-treatment (follow-up). Tijdens deze metingen wordt middels zelf-rapportage vragenlijsten en klinische interviews informatie verkregen over depressieve symptomen, remissie en overige gezondheidsuitkomsten (angst, slaap, subjectieve stress en dagelijks functioneren). Tevens wordt voor en na de behandeling haar en bloed afgenomen om de mate van het stress-hormoon cortisol te bepalen en om toekomstig onderzoek te verrichten naar inflammatoire en epigenetische biomarkers die geassocieerd zijn met depressie en jeugdtrauma. Tot slot kan een deel van de participanten binnenkort meedoen aan een fMRI deelstudie waarbij hersenactiviteit voor en na de behandeling in kaart wordt gebracht.
Resultaten:
Naar verwachting zal de inclusieperiode van het RESET-psychotherapie onderzoek begin 2024 worden afgerond, waarna de resultaten zullen worden geanalyseerd. De primaire uitkomstmaat van het onderzoek is de ernst van de depressieve symptomen na 12 weken behandeling, gemeten met de ‘Inventory of Depressive Symptomatology’ (IDS), een zelfrapportage vragenlijst voor depressieve klachten.
Discussie en klinische implicatie:Indien traumabehandeling effectief is bij patiënten met jeugdtrauma-gerelateerde depressie, dan zou deze nieuwe behandelstrategie de weg kunnen vrijmaken voor een meer gepersonaliseerde, doelmatige depressiebehandeling. Nare jeugdervaringen zelf kunnen we niet ‘resetten’, maar de impact ervan hopelijk wel!
Referenties en literatuur
Kuzminskaite, E., Penninx, B.W., van Harmelen, A-L., Elzinga, B.M., Hovens, J.G., & Vinkers C. (2021). Childhood trauma in adult depressive and anxiety disorders: an integrated review on psychological and biological mechanisms in the NESDA cohort. Journal of affective disorders, 15;283, 179-191.
Mandelli ,L., Petrelli, C., & Serretti A. (2015). The role of specific early trauma in adult depression: A meta-analysis of published literature. Childhood trauma and adult depression. European psychiatry, 30(6), 665-80.
Nanni, V., Uher, R., & Danese A. (2012). Childhood maltreatment predicts unfavorable course of illness and treatment outcome in depression: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 169(2), 141-51.
Nelson, J,, Klumparendt, A., Doebler, P., & Ehring T. (2017). Childhood maltreatment and characteristics of adult depression: meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 210(2) 96-104.
Auteurs
